三保ミッドウィンター2009
宣誓書・出場承諾書
 このページをプリント(A4横)し、記入・捺印の上受付時に提出して下さい。

 私は今大会に参加申込みいたします。なお、大会期間中の事故に関しては私の責任であり、主催者に一切迷惑をかけないことを誓います。(参加者本人)
平成  年   月   日
署名

 参加者が未成年者の場合は、親権者の出場承諾と親権者又は代理人の随行が必要ですので、下記に記入して下さい。
平成  年   月   日
親権者氏名
続柄 緊急時連絡先
代理人氏名
続柄 緊急時連絡先

 

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